•  HIPERTENSION

La hipertensión es un aumento mantenido de la Presión Arterial (PA). En los adultos existe la hipertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS) es igual o superior a 140 mmHg, o la presión arterial diastolita (PAD) es igual o superior a 90 mmHg durante periodos de tiempo prolongados.

El diagnostico de hipertensión requiere confirmación de las cifras elevadas en por lo menos tres ocasiones a lo largo de varias semanas.

Una PA alta significa que el corazón tiene que trabajar m'as de lo normal, con la sobrecarga consiguiente tanto para el corazón como de los vasos sanguíneos. La HTA puede contribuir al infarto de miocardio, el ictus, la insuficiencia renal y la ateroesclerosis.

•  CLASIFICACION DE LA HTA

•  Hipertensión primaria o esencial :

Consiste en un aumento de la PA sin causa justificada y representa el 90 - 95% de todos los casos de HTA. Aunque se desconoce la causa exacta de la hipertensión esencial, se han identificado factores que contribuyen, entre ellos:

•  Aumento de la actividad del SNS

•  Producción excesiva de hormonas retenedoras de sodio y sustancias vasoconstrictoras

•  Aumento de la ingesta de sodio

•  Peso corporal por encima del ideal

•  Diabetes mellitus

•  Ingesta excesiva de alcohol

•  Hipertensión secundaria :

El aumento de la PA se debe a una causa especifica, que muchas veces se puede identificar y corregir. Este tipo de hipertensión representa entre el 5 – 10% de los casos de HTA en adultos y mas del 80% de los casos pediátricos.

Los datos clínicos que sugieren hipertensión secundaria comprenden hipopotasemia no provocada, presencia de ruido en el abdomen, presiones variables con historia de taquicardia, sudoración y temblor, y antecedentes familiares de enfermedad renal.

Entre las causas de HTA secundaria, tenemos:

•  Coartación o estenosis congénita de aorta

•  Trastornos renales como estenosis arterial renal y nefropatía parenquimosa

•  Procesos endocrinos como feocromocitoma, síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo

•  Anomalías neurológicas como tumores cerebrales, tetraplejia y lesión cefálica

•  Apnea del sueño

•  Fármacos como estimulantes simpáticos (como la cocaína), inhibidores de la monoaminooxidasa tomados junto a alimentos que contienen tiramina, tratamiento sustitutivos de estrógenos, anticonceptivos orales y fármacos no esteroideos (AINES)

•  Hipertensión inducida por el embarazo

El tratamiento de la hipertensión secundaria se dirige a la eliminación de la causa subyacente.

•  FISIOPATOLOGIA DE LA HTA PRIMARIA

Para que aumente la PA deben subir el Gasto Cardiaco (GC) y/o la Resistencia Vascular Sistémica (RVS).

La característica hemodinámica de la hipertensión es el aumento persistente de la RVS, que se puede producir por varios mecanismos:

•  Herencia: se desconoce con exactitud cuál es el factor heredado que lleva a la hipertensión. Hasta la fecha, las observaciones genéticas sugieren que la HTA primaria es poligénica, que la alteración de la función renal, con la consiguiente retención de sal y agua, representa la via final. En la mayoría de los casos, la HTA primaria se debe a la interacción de factores genéticos, medioambientales y demográficos.

•  Retención de agua y sodio : la ingesta excesiva de sodio es considerada responsable de iniciar la hipertensión en algunas personas. En muchos hipertensos, la PA cae cuando se limita la ingesta de sodio. La ingesta de sodio puede activar un número de mecanismos presores y causar retención de agua. Aunque casi todos los habitantes de países occidentales consumen una dieta rica en sal, solo el 20% de ellos presentan HTA. Eso indica la necesidad de algún tipo de sensibilidad al sodio para que la ingesta alta de ese elemento desencadene el desarrollo de la HTA.

•  Alteración del mecanismo renina-angiotensina: la acción de la Actividad Renina Plasmática (ARP) alta, aumenta la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. la angiotensina II causa constricción arteriolas directa, favorece la hipertrofia vascular e induce secreción de aldosterona. Así la alteración de los mecanismos renina-angiotensina pueden contribuir al desarrollo y el mantenimiento de la HTA. Sin embargo, sólo el 20% de los pacientes con HTA primaria tienen la ARP alta.

•  Estrés y actividad mantenida del sistema nervioso simpático (SNS): se sabe desde hace tiempo que la PA esta influenciada por factores como la ira, el miedo y el dolor. Las respuestas fisiológicas del estrés, que normalmente son protectoras, pueden persistir hasta un grado patológico, con amento prolongado consiguiente de la actividad del SNS. La estimulación simpática aumentada produce vasoconstricción, elevación de la frecuencia cardiaca y aumenta de la liberación de renina, la cual activa el mecanismo de angiotensina y la secreción de aldosterona y ambos factores tienden a elevar la PA. Las personas expuestas a valores de estrés repetido, desarrollan HTA con mayor frecuencia que los individuos no sometidos a tanto estrés.

•  Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia: las anomalías del metabolismo de la glucosa, la insulina y las lipoproteínas son comunes en la HTA primaria. No existen en la HTA secundaria y no mejoran con el tratamiento de la hipertensión. Por tanto, la resistencia a la insulina es un factor de riesgo para el desarrollo de la HTA y enfermedad cardiovascular. La concentración alta de insulina en sangre estimula la acción de l SNS y altera la vasodilatación mediada por el oxido nítrico. Los efectos presores adicionales comprenden hipertrofia vascular y aumento de la reabsorción renal del sodio.

•  Disfunción de las células endoteliales: se sabe que las células endoteliales vasculares constituyen una fuente de múltiples sustancias vasoactivas. Algunas personas hipertensas muestran una respuesta de vasodilatación reducida al oxido nítrico. La endotelina produce vasoconstricción pronunciada y prolongada. El papel de la disfunción endotelial es la patogenia y el tratamiento de la HTA, constituye un campo de investigación continuada.

•  FACTORES DE RIESGO PARA LA HTA PRIMARIA

•  Edad : la PA aumenta progresivamente con la edad, y esta elevada en aproximadamente el 50% de las personas mayores de 60 años

•  Alcohol : la ingesta excesiva guarda relación fuerte con la HTA. Los pacientes hipertensos deben limitar la su ingesta a 28 gr./día.

•  Tabaco: aumenta mucho el riesgo de enfermedad vascular. Los fumadores con hipertensión experimentan un riesgo aun mayor de enfermedad cardiovascular.

•  Diabetes mellitus : la HTA es muy común. Cuando coexisten diabetes e hipertensión, las complicaciones son mayores.

•  Lípidos séricos elevados : los valores elevados de colesterol y triglicéridos los primeros factores de riesgo en la aterosclerosis. la Hiperlipidemia es más común en personas con hipertensión.

•  Exceso de sodio en la dieta : la ingesta alta de sodio puede contribuir a la HTA en algunos pacientes, y puede disminuir la eficacia de algunos medicamentos hipotensores.

•  Sexo : la HTA es mas frecuente en hombres hasta la edad media de la vida. Después de los 55 años, la hipertensión es más común en las mujeres.

•  Historia familiar : la cifra de PA es un parámetro con fuerte influencia familiar. El riesgo de HTA es mayor en los individuos que tienen un familiar próximo hipertenso.

•  Obesidad: el aumento de peso se asocia con mayor frecuencia de hipertensión. La relación con la HTA es mayor en la obesidad abdominal central.

•  Etnia: la incidencia de hipertensión es dos veces mas alta en os afroamericanos que en los blancos.

•  Vida sedentaria: la actividad física regular puede ayudar a controlar el peso y reducir el riesgo cardiovascular. La actividad física puede disminuir la PA.

•  Nivel socio económico: la hipertensión es más frecuente en los grupos socioeconómicos menos favorecidos y en los que han alcanzado un nivel mas bajo de instrucción.

•  Estrés: las personas expuestas a estrés rápido desarrollan hipertensión con más frecuencia que la población general.

•  MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La hipertensión es llamada frecuentemente “el asesino silencioso”, debido a que muchas veces tiene carácter asintomático, hasta que se convierte en grave y provoca enfermedad de órganos diana.

El paciente con hipertensión grave puede experimentar una variedad de síntomas secundarios a los efectos sobre los vasos sanguíneos de varios órganos y tejidos, o a la carga de trabajo aumenta del corazón.

Estos síntomas secundarios comprenden:

- cansancio

- disminución de la tolerancia a la actividad

- desvanecimientos

- palpitaciones

- angina

- disnea

Las complicaciones más comunes de la hipertensión son las enfermedades de órganos diana que ocurren:

- en el corazón: cardiopatía hipertensiva à enfermedad arterial coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca.

- el cerebro: enfermedad cerebrovascular à ateroesclerosis cerebral e ictus

- la vascularización periférica: enfermedad vascular periférica à claudicación intermitente.

- el riñón: nefroesclerosis

- y los ojos: lesión retiniana à visión borrosa, hemorragias de la retina y pérdida de la agudeza visual.

•  ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

El diagnóstico de HTA no se hace en una única lectura elevada (salvo cuando es superior a 180/110 mmHg), sino que requiere mediciones repetidas a los largo de varias semanas.

La gran mayoría de los pacientes hipertensos sufren HTA esencial, las pruebas para la hipertensión secundaria no se hacen sistemáticamente.

Se realizan estudios de laboratorio básicos para evaluar la afectación de los órganos diana, determinar el riesgo cardiovascular global o establecer valores de línea basal antes de iniciar el tratamiento.

Estas pruebas son:

•  Historia clínica y exploración física

•  Para evaluar la función renal:

•  Análisis de orina

•  Electrolitos y ácido úrico en suero

•  BUN y creatinina sérica (BUN = Blood Urea Nitrogen = Nitrogeno Ureico en Sangre)

•  Para detectar o descartar Diabetes mellitus:

•  Glucemia (en ayunas, si es posible)recuento hematológico completo

•  Para detectar factores de riesgo adicionales:

•  Perfil de lípidos séricos, colesterol y triglicéridos

•  Para recibir información cardiaca:

•  ECG

•  Ecocardiograma.

•  Monitorización ambulatoria del la PA: se trata de un aparato que esta programado para que tome tensiones cada cierto tiempo programado. Esas tensiones se van registrando en el aparato.

•  CUIDADOS DE COLABORACION

Existe un acuerdo entre las diversas guías que hay y en las cuales se respetan las siguientes áreas:

•  El aumento de la PA se debe evaluar con cuidado a lo largo de varios meses, antes de iniciar el tratamiento.

•  La decisión de tratar la hipertensión se debe tomar en contexto del riesgo cardiovascular global.

•  Las modificaciones del estilo de vida deben constituir el fundamento del tratamiento.

•  La hipertensión esencial y la sistólica se deben tratar en los adultos mayores hasta los 85 años.

•  Existen cinco categorías de fármacos de primera línea para tratar la hipertensión.

•  Estratificación de riesgo :

El riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con hipertensión se determina por el valor de PA, la presencia de enfermedad de órganos diana y la existencia de otros factores de riesgo.

Para el tratamiento de la HTA se distribuyen los pacientes en 3 grupos, basados en los factores de riesgo:

- GRUPO A incluye pacientes con PA normal alta, que no tienen enfermedad cardiovascular clínica, enfermedad de órganos diana, ni otros factores de riesgo.

- GRUPO B incluye pacientes con hipertensión que no tienen enfermedad cardiovascular clínica, ni enfermedad de órganos diana, pero presentas uno o más factores de riesgo cardiovascular, y no tienen diabetes.

- GRUPO C incluye pacientes hipertensos, con enfermedad cardiovascular (ECV) clínica, enfermedad de órganos diana (EOD) o diabetes.

El objetivo del tratamiento del paciente hipertenso consiste en reducir los factores de riesgo cardiovascular y controlar la PA, empleando un tratamiento lo menos inconveniente posible.

La vigilancia posterior de la PA es muy importante. La frecuencia de la monitorización varía inicialmente con el valor de PA. Una vez que la PA se ha estabilizado:

•  se deben programar visitas de seguimiento cada 3 a 6 meses, para asegurar el control continuado de la PA,

•  proporcionar soporte a los cambios del estilo de vida,

•  evaluar el posible daño de los órganos diana y

•  detectar efectos secundarios o adversos de los fármacos.